Kennismakingsformulier Kennismakingsformulier Uw achternaam(Vereist) Uw voorletters(Vereist) Geslacht(Vereist)ManVrouwGeboortedatum(Vereist)Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920E-mailadres(Vereist) Telefoon mobiel(Vereist)Adres(Vereist) Postcode en woonplaats(Vereist) Burgerservicenummer(Vereist)Please enter a number from 0 to 999999999.ID bewijs:(Vereist)IdentiteitskaartRijbewijsPaspoortNummer/kenmerk ID bewijs(Vereist) Ziektekostenverzekeraar(Vereist) Polisnummer ziektekostenverzekering(Vereist)Please enter a number from 1 to 999999999999.Geplande datum kennismakingsgesprek MM slash DD slash JJJJ Wat is de aanleiding dat u in Deventer bent komen wonen?(Vereist) Uw vorige huisarts en woonplaats(Vereist) Uw apotheek in Deventer(Vereist) Uw medische voorgeschiedenisHeeft u wel eens een operatie ondergaan? Welke en wanneer?(Vereist)Staat u thans onder controle van een medisch specialist? Welke en waarvoor?(Vereist)Heeft u in het verleden regelmatig een medisch specialist geconsulteerd? Welke, waarvoor en wanneer?(Vereist)Zijn er belangrijke lichamelijk ziekten, nu of in het verleden, die hierboven nog niet genoemd zijn?(Vereist)Heeft u nu of in het verleden psychische klachten gehad, welke, wat was de behandeling?(Vereist)Gebruikt u medicijnen, welke en in welke dosering?(Vereist)Drinkt u alcohol?(Vereist)JaNeeHoeveel eenheden per week?(Vereist)Please enter a number from 0 to 100.Rookt of vapet u?(Vereist)JaNeeHoeveel per dag?(Vereist)Please enter a number from 0 to 50.Gebruikt u recreatieve drugs?(Vereist)JaNeeWeke drugs?(Vereist) Heeft u een allergie, voor welke zaken?(Vereist) Zijn er medicijnen waar u niet tegen kan?(Vereist)Ziekten in uw familieDiabetes? Wie? Hart- en vaatziekten (bv hartinfarct, herseninfarct)? Wie?Kanker, welke vorm en wie?Erfelijke ziekten? Welke en wie?Uw sociale situatieHeeft u een relatie, kinderen?Heeft u momenteel een kinderwens?(Vereist)JaNeeNiet van toepassingWelke opleiding(-en) heeft u genoten? Welk werk doet u? Welke vrije tijdsbesteding heeft u?Welke religieuze achtergrond heeft u? Zou u orgaandonor willen worden?(Vereist)JaNeeAnders(zie ook: https://donorregister.nl)Zou u, mocht dat ooit onverhoopt nodig zijn, donororganen willen ontvangen?(Vereist)JaNeeAndersWilt u dat een samenvatting van uw medisch dossier elektronisch beschikbaar zal zijn voor artsen en uw medicatielijst voor apothekers in onze regio?(Vereist)JaNeeWe raden dit ten zeerste aan om de medische zorg zo veilig en goed mogelijk te maken, onder andere op de Huisartsenpost tijdens avond-, nacht- en weekend. Voor meer info: https://www.volgjezorg.nl/het-lspHeeft u specifieke verwachtingen van een huisarts? Wat is in het verleden goed bevallen, wat eventueel minder?Belt u nu aub de assistente om het kennismakingsgesprek in te plannen: 0570 - 643 556. Inschrijving vindt pas plaats na dit gesprek. Tot ziens in de praktijk!RecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
